Es besteht keine absolute Obergrenze für die von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu tragenden Kosten einer Spitalbehandlung. Solange die einzelnen medizinischen Massnahmen die gesetzlichen Voraussetzungen erfüllen, ist die Leistungspflicht der Krankenversicherung unbeschränkt. Auch wenn es um Millionenbeträge geht. Lesen Sie, weshalb das Bundesgericht die Beschwerde einer Krankenkasse, die nicht 1,08 Millionen Franken zahlen wollte, ablehnt.
71-Jähriger hat nach Knieoperation Komplikationen
Ein 71-jähriger Mann war 2014 für eine Knieoperation in ein Spital eingetreten. Nach dem Eingriff erlitt er einen Herzinfarkt, ein Nierenversagen und anschliessend zahlreiche weitere, teilweise lebensbedrohliche Komplikationen. Diese sind jeweils entsprechend behandelt worden. Nach 421 Tagen Spitalbehandlung, einen grossen Teil davon auf der Intensivstation, konnte der Betroffene zur Rehabilitation aus dem Spital entlassen werden.
Behandlungskosten von rund 2,4 Millionen Franken
Der Gesamtbetrag der Behandlungskosten belief sich auf rund 2,4 Millionen Franken. 1,08 Millionen Franken davon forderte das Spital von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung des Mannes. Diese übernahm indessen nur 300'000 Franken.
Die Begründung der Krankenkasse für die Zahlungsverweigerung
Die Krankenkasse behauptet, gemäss ihren hauseigenen Berechnungen würden nur 300'000 Franken geschuldet. Denn gemäss Rechtsprechung des Bundesgerichts bestehe in der Krankenversicherung eine Obergrenze für den Einsatz finanzieller Mittel. Diese Grenze werde anhand der "QALY-Methode" bestimmt. Dementsprechend sei im konkreten Fall beim damals 71 Jahre alten Betroffenen von einer restlichen Lebenserwartung von 14,8 Jahren auszugehen und einer Lebensqualität von 0.2, weil er in allen Verrichtungen des Lebens massiv beeinträchtigt sei. Die Multiplikation dieser Faktoren ergebe einen QALY-Wert von 2,96, der mit 100'000 Franken zu multiplizieren sei. Auf diese Weise resultiere der von der Krankenkasse anerkannte Betrag von 296'000 Franken.
Es gibt keine Kostenobergrenze in der bundesgerichtlichen Rechtsprechung
Auf Klage des Spitals verpflichtete das Schiedsgericht in Sozialversicherungssachen des Kantons Basel-Stadt die Krankenkasse 2018 zur Bezahlung des Differenzbetrages. Das Bundesgericht weist die Beschwerde der Krankenkasse gegen diesen Entscheid im Bundesgerichtsurteil 9C_744/2018 ab. Denn entgegen der Ansicht der beschwerdeführenden Krankenkasse wurde in der bundesgerichtlichen Rechtsprechung nie eine absolute Obergrenze der zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gehenden Kosten festgelegt und insbesondere nie die QALY-Methode
für massgeblich erklärt.
Behandlung muss wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein
Die Wirtschaftlichkeit einer Behandlung, eine Voraussetzung für die Kostentragungspflicht, kann nicht dadurch in Frage gestellt werden, dass der nach einer Vielzahl von medizinischen Vorkehren aufgelaufene Gesamtbetrag pauschal beanstandet wird. Gemäss dem Krankenversicherungsgesetz KVG besteht vielmehr eine unbeschränkte Leistungspflicht, solange jede einzelne Massnahme der Spitalbehandlung die Voraussetzungen der Wirksamkeit, der Zweckmässigkeit und der Wirtschaftlichkeit erfüllt. Davon ist im vorliegenden Fall auszugehen.
Gesetzgeber will zeitlich unbeschränkte Leistungspflicht für stationäre Behandlungen
Es fehlen mithin Anhaltspunkte dafür und es wird auch nicht geltend gemacht, dass auch nur eine Behandlungsmassnahme unnötig gewesen wäre oder durch eine kostengünstigere hätte ersetzt werden können. Ein Ziel des Krankenversicherungsgesetzes war es gerade, bei stationärer Behandlung eine zeitlich unbeschränkte Leistungspflicht der Krankenversicherung zu gewährleisten. Für eine Rationierung der Leistungen in dem Sinne, dass notwendige medizinische Leistungen zwecks Eindämmung der Gesamtkosten nicht zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gehen sollen, gibt es keine Grundlage.