Soweit Pflegekosten nicht durch die gesetzlich limitierten Beiträge der obligatorischen Krankenpflegeversicherung und der Versicherten gedeckt sind, müssen die Kantone oder ihre Gemeinden vollständig für die Restkosten aufkommen. Dies auch dann, wenn das kantonale Recht dafür Höchstansätze vorsieht. Das Bundesgericht bestätigt im Urteil 9C_446/2017 einen Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen.
Krankenversicherung zahlt maximal 108 Franken pro Tag
2011 ist die Neuordnung der Pflegefinanzierung in Kraft getreten. Gegenstand bildet die Kostenbeteiligung für Pflegeleistungen, die auf Grund ärztlicher Anordnung und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant oder im Pflegeheim erbracht werden. Gemäss Artikel 25a des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) trägt die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) einen Teil der Kosten. Ihr Anteil wurde vom Bundesrat gestaffelt nach Pflegebedarf auf 9 bis 108 Franken pro Tag festgelegt. Maximal 21.60 Franken dürfen auf die Versicherten überwälzt werden. Die Kantone regeln die Restfinanzierung.
Höchstansatz von 254 Franken pro Tag im Kanton St. Gallen
Der Kanton St. Gallen hat Höchstansätze festgelegt, die von den zuständigen politischen Gemeinden als Restfinanzierung an die Pflegekosten beizutragen sind, soweit diese durch die Beiträge der Krankenversicherung und der Versicherten nicht gedeckt sind. Die Höchstansätze betragen je nach Pflegestufe pro Tag zwischen 12 und 254 Franken. Im konkreten Fall überstiegen die Pflegekosten einer Versicherten den kantonalen Höchstansatz. Die Ausgleichskasse des Kantons St. Gallen beschränkte den Kostenbeitrag der Gemeinde auf diesen Höchstansatz. Das St. Galler Versicherungsgericht entschied 2017, dass die Gemeinde nicht nur den kantonalen Höchstansatz, sondern auch die darüber hinaus gehenden Pflegekosten zu entschädigen habe.
Beitrag von Kanton oder Gemeinden muss kostendeckend sein
Das Bundesgericht weist die dagegen erhobene Beschwerde der Ausgleichskasse des Kantons St. Gallen in den wesentlichen Punkten ab. Den Kantonen ist es zwar grundsätzlich erlaubt, ihrer Pflicht zur Restfinanzierung von Pflegekosten mittels Festlegung von Pauschaltarifen nachzukommen, was im Kanton St. Gallen in Form von Höchstansätzen erfolgt ist. Es ist jedoch mit der Restfinanzierungspflicht der Kantone gemäss Artikel 25a des Krankenversicherungsgesetzes nicht vereinbar, wenn die kantonalen Höchstansätze im Einzelfall nicht kostendeckend sind. Dass die Restkosten vollständig durch die Kantone respektive die Gemeinden finanziert werden sollen, geht auch aus der parlamentarischen Debatte zweifelsfrei hervor.