Krankenkassen müssen die Kosten für opioidhaltige Medikamente nicht nur bei chronischen Schmerzen bezahlen, sondern auch bei somatoformen Schmerzstörungen. Ist eine entsprechende Behandlung aber nicht mehr wirksam und zweckmässig, ist sie von der obligatorischen Krankenversicherung nicht mehr zu tragen. Hier einige Erwägungen des Bundesgerichts zu diesem Entscheid.
Verena M. erleidet einen Skiunfall und einen Auffahrunfall
Verena M. leidet seit einem Skiunfall und einem Auffahrunfall an einem Schmerzsyndrom, für dessen Behandlung Transtec und namentlich Morphin eingesetzt werden. Nach dem Auslaufen der Zahlungspflicht der obligatorischen Unfallversicherung übernimmt die Krankenversicherung die Behandlungskosten. Die Kasse unternimmt medizinische Abklärungen. Aufgrund ihrer Erkenntnisse weist sie auf einen "massiven Opiat-Missbrauch" hin. Sie verneint ihre Leistungspflicht für Betäubungsmittel. Deshalb fordert die Kasse die für die Betäubungsmittel geleisteten Zahlungen von 2'691.85 Franken zurück. Begründung: Die Behandlung mit Transtec und Morphin ist weder zweckmässig noch wirksam und daher auch nicht wirtschaftlich. Der Fall gelangt vor das Bundesgericht.
Erwägungen des Bundesgerichts
Im hier zu beurteilenden Fall sprachen ursprünglich keine konkreten Anhaltspunkte gegen die Behandlung mit Transtec und Morphin. Das Abhängigkeitsrisiko ist diesen Medikamenten allerdings immanent. Sie können nicht allein deswegen als unzweckmässig betrachtet werden. Bei Behandlungsbeginn waren andere Gründe für eine fehlende Zweckmässig- oder Wirtschaftlichkeit nicht ersichtlich. Somit ist die umstrittene Medikation grundsätzlich als Pflichtleistung der Grundversicherung der Krankenkasse zu betrachten.
Erstreckt sich - wie hier - die Therapie mit Transtec und Morphin über einen längeren Zeitraum, stellt sich früher oder später die Frage, ob im Einzelfall die Fortführung der Behandlung wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich ist. Dies ergibt sich schon daraus, dass auch in klinisch kontrollierten Studien nicht alle Personen auf diese Arzneimittel gleich gut ansprechen.
Die Vorinstanz hat festgestellt, dass der Gebrauch von Opioiden aufgrund von Expertisen bei Verena M. mit negativen Auswirkungen auf die Lebensführung verbunden ist. Demnach liege ein Betäubungsmittelmissbrauch bei fehlendem therapeutischem Nutzen vor, zumal die Schmerzen nicht verschwunden sind. Es fragt sich deshalb, wann die Leistungspflicht der Krankenkasse entfällt.
Schädlicher Gebrauch von Opioiden
Der schädliche Gebrauch von Opioiden durch Verena M und damit auch der fehlende therapeutische Nutzen der Behandlung wurden von Experten erkannt. Somit waren ab diesem Zeitpunkt die Voraussetzungen für eine Leistungspflicht der obligatorischen Krankenversicherung nicht mehr gegeben. Unrechtmässig bezogene Leistungen sind grundsätzlich zurückzuerstatten. Laut der Fachinformation des Arzneimittel-Kompendiums soll Morphin indessen schrittweise abgesetzt werden und es können auch beim Absetzen von Transtec Entzugssymptome wie beim Opiatentzug nicht ausgeschlossen werden. Somit ist es sachgerecht, einer versicherten Person die notwendige Zeit zuzugestehen, um die Medikament richtig abzusetzen. In der dafür notwendigen Zeitspanne bleibt die Krankenkasse für die umstrittenen Medikamente leistungspflichtig, allenfalls in abnehmender Menge.
Bundesgerichtsentscheid 9C_528/2016 vom 28. Februar 2017